Este formulario está diseñado para permitirle dar su consentimiento informado para el uso de tecnología de video en la terapia en línea. Léalo detenidamente para entenderlo, y asegúrese de que le respondan todas las preguntas antes de firmar y dar su consentimiento. Este documento no reemplaza el documento de consentimiento informado que se requiere para todos los clientes antes de comenzar a recibir servicios de terapia, sino que ambos se usarán conjuntamente.
Se define a la terapia en línea, o teleterapia, como el uso de tecnología para tener una sesión de terapia. Usaremos Zoom, una plataforma que cumple la HIPAA y que usa tecnología de audio y video mediante una cámara web en su dispositivo y mi dispositivo para conectarnos de forma segura.
Los beneficios de la teleterapia incluyen la conveniencia del lugar, el tiempo, los tiempos de espera y la accesibilidad, lo que permite una mejor continuidad de la atención. Además, la teleterapia permite una mayor accesibilidad a los servicios para los clientes que tienen movilidad limitada o que no tienen un medio de transporte. La teleterapia también puede permitir que las parejas o las familias se reúnan cuando estén en lugares distintos.
Como con cualquier tecnología, también hay algunas limitaciones. En ocasiones, la tecnología puede fallar durante nuestra sesión o antes. Los problemas pueden estar relacionados con la conectividad a Internet, dificultades con el hardware, el software, el equipo o los servicios prestados por un tercero. Cualquier problema con la disponibilidad o la conectividad de Internet son ajenos al control del terapeuta, y el terapeuta no puede asegurar que estos servicios estarán disponibles o funcionarán según lo esperado. Si ocurre algo que impida o interrumpa cualquier cita programada por complicaciones técnicas, y la sesión no pueda completarse por video en línea, el terapeuta usará el chat de video de la sesión para resolver el problema o lo volverá a llamar para completar la sesión.
Si, por cualquier motivo, no podemos conectarnos y usted está en una situación de crisis urgente o que pueda poner en riesgo su vida, llame al 911 para pedir ayuda inmediata de emergencia.
ACEPTO ASUMIR TODA LA RESPONSABILIDAD POR LA SEGURIDAD DE CUALQUIER COMUNICACIÓN O TRATAMIENTO EN MI PROPIA COMPUTADORA O DISPOSITIVO ELECTRÓNICO Y EN MI PROPIO LUGAR FÍSICO. También entiendo que soy responsable de usar esta tecnología en un lugar seguro y privado para que otras personas no puedan oír mi conversación.
ACEPTO DAR ESTE MISMO NIVEL DE CONFIDENCIALIDAD PARA MI HIJO. TAMBIÉN ME COMPROMETO A QUE YO U OTRO ADULTO RESPONSABLE ESTÉ PRESENTE FÍSICAMENTE EN EL LUGAR DURANTE ESE TIEMPO.
Entiendo que no se grabará ninguna de las sesiones en línea, y que toda la información revelada en las sesiones y los registros escritos relacionados con esas sesiones son confidenciales y no pueden revelarse a ninguna persona sin mi autorización escrita, excepto cuando las leyes lo exijan.
Entiendo que no tengo permitido hacer grabaciones, tomar capturas de pantalla, etc., de ningún tipo, en ninguna sesión, y que estas acciones son motivo suficiente para terminar la relación entre cliente y terapeuta.
Consentimiento para recibir tratamiento
Acepto de forma voluntaria recibir servicios de terapia en línea para la evaluación, atención continua, tratamiento u otros servicios, y autorizo a Kay Phillips Child Advocacy Center a prestar dichos servicios, tratamiento o atención según se considere necesario o recomendable. Entiendo y acepto que participaré en la planificación de mi atención, tratamiento o servicios, y que puedo retirar mi consentimiento para dicha atención, tratamiento o servicios que reciba mediante Kay Phillips Child Advocacy Center en cualquier momento. Entiendo que Kay Phillips Child Advocacy Center determinará de manera continua si la condición que se evalúa o se trata es adecuada para la terapia en línea.
Servicios de intervención en caso de crisis/después del horario de atención
Si necesita hablar con un clínico entre sesiones para alertarlo sobre una emergencia, llame a la sede principal al 843-875-1551. Le devolverán la llamada en cuanto sea posible. Los mensajes se revisan a lo largo de todo el día.
Kay Phillips Child Advocacy Center no es un proveedor de intervención en caso de crisis que atiende las 24 horas. Los clínicos no prestan servicios de consejería ni emergencia en caso de crisis relacionados con necesidades de salud mental. Si cree que usted, su hijo, un familiar o un dependiente legal está en peligro inminente de hacerse daño o hacer daño a otras personas, llame al 911 de inmediato. También puede pedir ayuda a Mobile Crisis, un servicio prestado por el Departamento de Salud Mental de Carolina del Sur. Los residentes del condado de Berkeley deben llamar al 1-833-364-2274; los residentes de Dorchester/Charleston deben llamar al 843-414-2350. También puede llamar a la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales (NAMI) al 1-800-950-6264 o enviar un mensaje de texto con la palabra “NAMI” al 741741.
Si busca un tratamiento de emergencia de otro proveedor, le recomendamos que mantenga a su clínico informado de cualquier tratamiento recibido, ya que estos pueden afectar al tratamiento.
Firmando este consentimiento informado, yo, el cliente que firma abajo, reconozco que he leído y entendido todos las condiciones y la información que se incluyen en el presente. Me han ofrecido muchas posibilidades de hacer preguntas y pedir aclaraciones sobre las cosas que no me quedaran muy claras.