CON EL APOYO DE NIÑO S EN CRISIS

Revocación de Consentimiento y autorización para revelación de información o MOA (memorando de acuerdo)

Yo,
pido a Kay Phillips Child Advocacy Center que revoque mi Consentimiento y autorización para revelar información o MOA (memorando de acuerdo) respecto
a
a partir de la fecha de mi firma abajo.

Entiendo que estoy revocando estas autorizaciones, salvo las acciones realizadas basadas en la autorización.

Comprendo que hay excepciones a la regla para las cuales se debe obtener consentimiento por escrito. Estas excepciones incluyen sospecha de abuso infantil o cuando una persona representa un peligro para sí misma o para otras. Es posible que estas situaciones puedan requerir la participación del Departamento de Servicios Sociales, las autoridades públicas o una agencia de salud mental. Estos contactos los exige la ley y no requieren consentimiento.

Verifico que soy el custodio o tutor de los menores mencionados arriba

Firma del cliente/tutor
Claro

Fecha: 04/28/2025
Please check.