CON EL APOYO DE NIÑO S EN CRISIS

CONSENTIMIENTO PARA LA REVELACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL

Yo,
cliente o tutor de
por este medio autorizo a Kay Phillips Child Advocacy Center a revelar la siguiente información:
a
en relación con los menores de edad nombrados arriba o con mi persona. El propósito de esta revelación es:
Entiendo que los expedientes del cliente en Kay Phillips Child Advocacy Center están clasificados ya sea como expedientes de Salud mental o expedientes de Entrevistas forenses. Los expedientes forenses están protegidos por resoluciones sobre la admisibilidad de la prueba y los expedientes de Salud mental están protegidos de acuerdo con la Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (Ley de transferencia y responsabilidad de los seguros médicos, HIPPA), Título 45 del C.F.R. (Código de Reglamentos Federales), Partes 160 y 164. Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, salvo si se han tomado medidas al respecto, y que en cualquier evento este consentimiento vence automáticamente así:

Entiendo que, por lo general, esta agencia no puede condicionar mi tratamiento por el hecho de que firme o no un formulario de consentimiento, pero que, en ciertas circunstancias limitadas, se me puede negar el tratamiento si no firmo un formulario de consentimiento.

Firma del cliente/tutor
Claro
Firma del cliente/tutor
Claro

Fecha: 12/10/2024
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