Comprendo que el Kay Phillips Child Advocacy Center (Centro Dorchester de Defensoría del Niño, KPCAC) es un programa interdisciplinario que tiene contacto directo con las agencias del área que participan en la protección de la niñez. Con el fin de atender mejor a los niños y a las familias, el proceso interdisciplinario reúne a profesionales de los ámbitos de servicios de protección a menores de edad, salud mental, aspectos médicos, educación, aspectos legales, cumplimiento de la ley, entre otros. La cooperación y coordinación entre las agencias del área que responden a las alegaciones maltrato infantil es clave para la capacidad que tenga el KPCAC de dar servicio óptimo a clientes y familias. Con el fin de garantizar la cooperación, KPCAC desarrolló MOA (memorandos de acuerdo) que describen las directrices de respuesta, las funciones y las responsabilidades específicas de cada agencia. Hay una lista de estas agencias impresa en el reverso de esta página.

Asimismo, comprendo que hay excepciones a la regla para las que se debe obtener consentimiento por escrito. Estas excepciones incluyen sospecha de abuso infantil o cuando una persona representa un peligro para sí misma o para otras. Es posible que estas situaciones puedan requerir la participación del Departamento de Servicios Sociales, las autoridades públicas o una agencia de salud mental. Estos contactos los exige la ley y no requieren consentimiento.

Al firmar este formulario, doy permiso para que la información por escrito y verbal se pueda intercambiar entre el personal de KPCAC y las agencias que han firmado los MOA con fines de evaluación, tratamiento, seguimiento, coordinación y resolución de problemas con referencia al cliente y a la familia identificados. Comprendo que esto puede incluir registros de salud mental cubiertos de acuerdo con la Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (Ley de transferencia y responsabilidad de los seguros médicos, HIPPA), Título 45 del C.F.R. (Código de Reglamentos Federales), Partes 160 y 164. Si hay representantes de agencias que no se indican en el reverso de este formulario presentes durante el proceso interdisciplinario de la administración de casos, cada participante deberá firmar una declaración de confidencialidad y queda ligado a las leyes de confidencialidad.

Cada persona que se considere parte de la entrevista forense del cliente o del tratamiento firmará abajo. Al firmar, los participantes o los tutores legales están de acuerdo en participar voluntariamente en la entrevista o en los servicios de tratamiento enfocados en el cliente identificado. El que suscribe también comprende que cualquier información que dé puede ser incluida en el expediente del cliente y revelada según lo permita la ley. Con el propósito de dar servicios de entrevistas forenses y de tratamiento a mi familia, autorizo a KPCAC para que grabe la entrevista forense o el tratamiento del cliente identificado abajo.

Por este medio confirmo que he recibido y se me ha dado la oportunidad de revisar una copia del Aviso de Prácticas de privacidad de KPCAC.

Una copia de estas autorizaciones enviada por correo electrónico, fax, fotocopia o por cualquier otro medio electrónico será considerada vigente y válida, como los originales. Este consentimiento es válido durante dos años a partir de la última fecha del servicio forense o clínico.

Actualmente, KPCAC ha firmado Memorandos de acuerdo con las siguientes agencias en el área de tres condados:

Agencias del Condado de Dorchester:
Dorchester County Department of Social Services
Dorchester Department of Juvenile Justice
Dorchester/Charleston Department of Mental Health
Dorchester Alcohol and Drug Commission
Dorchester District II School District
Dorchester District IV School District
Dorchester Guardian Ad Litem
Charleston/ Dorchester Department of Mental Health
Dorchester Department of Disabilities and Special Needs
Dorchester County Sheriff’s Office
Harleyville Police Department
Ridgeville Police Department
St. George Police Department
Summerville Police Department
Dorchester County First Steps

Agencias del condado de Berkeley:
Berkeley County Guardian Ad Litem
Berkeley County Department of Social Services
Berkeley County Department of Juvenile Justice
Berkeley County School District
Ernest E. Kennedy Center
Callen- Lacey Center for Children
Berkeley County Citizens
Berkeley County Sheriff’s Department
Goose Creek Police Department
Hanahan Police Department
Monks Corner Police Department
Berkeley County Department of Mental Health

Agencias del condado de Charleston:
Dorchester/Charleston Department of Mental Health
Charleston Department of Social Services
Dee Norton Children's Advocacy Center
Charleston County Sheriff’s Office

Agencias de los tres condados:
Carolina Youth Development Center
South Carolina Department of Health and Environmental Control-Trident Public Health District
North Charleston Police Department
MUSC Department of Pediatrics
MUSC National Crime Victims Research and Treatment Center
MUSC Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Medical Center
My Sister’s House
Parents Anonymous of SC
People Against Rape
Palmetto Behavioral Health System
Lowcountry Equine-Assisted Psychotherapy
Continuum of Care
Palmetto Youth Connections

Otras agencias:
Calhoun County Department of Social Services
Orangeburg Department of Social Services
Cottageville Police Department
Department of the Air Force, Office of Special Investigations
Orangeburg County Sheriff’s Office
Navy Criminal Investigative Services, Charleston
Hope Haven of the Low Country
Thornwel
First Circuit Solicitor’s Office
Ninth Circuit Solicitor’s Office
Colleton County DSS
Florence Crittenton
628th Medical Group, Family Advocacy Program
Windwood Farm Home for Children and Windwood Family Services
Carolina Pediatric & Carolina Teen Center
Colleton Co. Sheriff’s Department
Golden Care Solutions LLC
HALOs
Lakeside Family Center

Con su firma en la parte de abajo, el que suscribe declara que ha leído y comprende las autorizaciones contenidas en las páginas 1 y 2, y que a sabiendas está dando su autorización voluntaria a las actividades que se describen aquí. Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento (salvo que ya se haya hecho algo basado en el permiso) al completar un formulario de Revocación de consentimiento de KPCAC.

Política de expedientes de Kay Phillips Child Advocacy

Debido a los delicados asuntos que rodean el abuso infantil físico y sexual, el Kay Phillips Child Advocacy Center quiere que se establezcan medidas de protección respecto a la duplicación y el acceso a la información personal y sensible que comparten estos menores de edad. Por lo tanto, tenga en cuenta que:

Los expedientes de salud mental de los clientes en Kay Phillips Child Advocacy Center (KPCAC) están protegidos por los reglamentos de HIPPA y el Código de Carolina del Sur §44-22-100 y §19-11-95, incluyendo información que identifica directa o indirectamente a un cliente o antiguo cliente. Tenemos prohibido entregar estos expedientes sin una orden judicial firmada por un juez o un consentimiento por escrito del tutor. El tutor debe firmar una Revelación de información del Kay Phillips Child Advocacy Center. Si los padres están divorciados o separados, el KPCAC debe recibir una copia de la orden del tribunal que otorga la custodia legal a la parte Firmante.

Los expedientes de entrevistas forenses a los clientes se consideran evidencia, por lo tanto, una autorización para revelar expedientes no es suficiente para revelarlos sin una orden del tribunal firmada por un juez, que incluya términos explícitos que protejan la confidencialidad de los expedientes del menor. Después de que se reciban estos documentos, se publicará el Informe de entrevista forense y haremos los arreglos para que la entrevista grabada se vea por medio de un sistema cifrado por medio de la Web, que será sensible a la hora y necesitará datos para inicio de sesión y una contraseña entregados por el Kay Phillips Child Advocacy Center.

Con relación a los expedientes médicos, los exámenes de la MUSC (Medical University of South Carolina) u otros servicios ofrecidos por MUSC en el Kay Phillips Child Advocacy Center se deben obtener por medio del departamento de expedientes médicos de la Medical University of South Carolina

Términos explícitos de orden de protección a incluir en la Orden del tribunal

Como parte del esfuerzo continuo de KPCAC para mantener la confidencialidad del cliente, entregue una orden del tribunal firmada por un juez, que incluya, pero no necesariamente limitada a, lo siguiente:

• Que los expedientes no se reproduzcan, excepto cuando lo autorice una Orden judicial.
• Que los expedientes sean vistos o revelados únicamente en los términos y las condiciones especificados.
• Que los expedientes estén sellados y solo sean abiertos con una Orden judicial.
• Que la Orden sea aplicable a todas las partes, su abogado y cualquier agente o representante de una parte.
• Que los expedientes revelados por esta Orden sean devueltos al Kay Phillips Child Advocacy Center al concluir el asunto que ocasionó la entrega de esos expedientes.
• Toda persona que no obedezca las condiciones de la Orden de protección será sancionada por Desacato al tribunal.